Lorsque vos reins ne fonctionnent plus et qu’il est nécessaire de réaliser de l’hémodialyse pour éliminer les substances toxiques ainsi que l’excès d’eau dans votre sang, votre néphrologue a besoin d’un accès d’hémodialyse pour permettre d’utiliser la machine qui va filtrer votre sang. Cet accès consiste en une veine ou une prothèse placée le plus superficiellement possible sous la peau pour permettre une ponction lors de chaque séance de dialyse.

Méthodes :

La méthode de base consiste à créer une communication, appelée fistule, entre le système veineux et le système artériel, soit directement, soit en utilisant une prothèse. Cette communication permet à la veine de se dilater et d’être facilement ponctionnée. Si la veine est absente ou de mauvaise qualité (déjà utilisée ou de petit diamètre), on doit utiliser un tube en prothèse synthétique.

La fistule artério-veineuse est l’accès vasculaire privilégié en raison de sa facilité d’utilisation, de son faible taux d’infection et de sa durée de vie.

La plus couramment réalisée est une fistule artério-veineuse au niveau du poignet, entre l’artère et la veine céphalique de l’avant bras (fistule radio-céphalique), de préférence sur le bras non dominant.

Après la création de la fistule artério-veineuse, celle-ci n’est pas immédiatement utilisable pour la dialyse. Il faut attendre entre 6 et 8 semaines pour que la veine se développe et se dilate suffisamment pour pouvoir être ponctionnée. Si une dialyse immédiate est nécessaire, la pose d’un cathéter de dialyse tunnelisé (cathéter de Quinton) au niveau de la veine jugulaire dans le cou peut être proposée en attendant la maturation de la fistule.

Anesthésie :

L’intervention est réalisée sous anesthésie locale, loco-régionale ou générale, en fonction de l’emplacement anatomique où la fistule doit être créée et des particularités de chaque patient. L’anesthésiste vous expliquera les avantages et les inconvénients des différentes méthodes.

Cas particuliers :

Si la veine au niveau du poignet n’est pas utilisable, la fistule artério-veineuse peut être réalisée plus haut sur le membre supérieur, à la face antérieure de l’avant-bras, au pli du coude ou à la face interne du bras. Dans le cas d’une fistule à la face interne du bras, si la veine est profonde, elle doit être ramenée à la surface soit directement, soit lors d’une deuxième intervention chirurgicale. Si aucune veine des membres supérieurs n’est utilisable, une prothèse peut être utilisée dès le départ.

Complications potentielles :

Comme pour toute intervention, la création d’une fistule artério-veineuse peut entraîner des complications, telles que :

• Un retard de cicatrisation, une inflammation ou une infection au niveau de la cicatrice cutanée, pouvant aller jusqu’à la formation d’un abcès.
• La formation de chéloïdes, des cicatrices hypertrophiques, épaisses, brunâtres et douloureuses.
• Des lésions nerveuses touchant les nerfs sensitifs, en particulier au niveau du pouce et de la face dorsale de la main, pouvant entraîner des zones d’anesthésie ou d’hyperesthésie.
• Une hémorragie au niveau de la suture artérielle pouvant provoquer un saignement externe ou un hématome.
• La thrombose, formation d’un caillot qui obstrue la fistule créée.

Certaines complications peuvent survenir plus tardivement, telles que la thrombose spontanée ou survenue après une compression lors d’une séance de dialyse, une infection favorisée par les ponctions, un dysfonctionnement de la fistule dû à une sténose de l’artère ou de la veine, entraînant une diminution du débit dans la fistule et ne permettant pas une dialyse optimale, ainsi qu’un « vol » vasculaire où la majeure partie du flux sanguin passe dans la fistule, ce qui entraîne une insuffisance de la circulation artérielle dans la main.

Toutes ces complications, quelles qu’elles soient, peuvent nécessiter une nouvelle intervention. Il peut s’agir d’une réparation de la fistule existante ou de la création d’une nouvelle fistule, plus haut et plus proche de la racine du bras. Dans les cas complexes nécessitant une réintervention, l’utilisation d’une prothèse est plus fréquente.

Surveillance après la chirurgie :

Lorsque la fistule fonctionne correctement, la veine superficielle se dilate, formant parfois un cordon sinueux sous la peau. La sensation d’un frémissement (thrill) ou même d’un bruit continu au niveau de la zone de la fistule indique un bon fonctionnement de celle-ci.

Un suivi postopératoire clinique et par écho-doppler régulier est nécessaire pour surveiller le bon fonctionnement de votre fistule