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Qu’est-ce qu’un anévrisme de l’aorte abdominale ?​​

L’aorte est l’artère principale du corps humain partant du cœur et irriguant l’ensemble de l’organisme. L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une dilatation qui atteint la portion abdominale de l’aorte qui mesure à ce niveau en moyenne 18 mm de diamètre chez l’homme, ce diamètre pouvant varier de +/- 4 mm en fonction du sexe et de la corpulence. On parle d’anévrisme de l’aorte lorsque celle-ci n’a plus de bords parallèles et se dilate. La dilatation de l’aorte est responsable de turbulences du flux sanguin qui vont entraîner la formation progressive de thrombus (caillot ou sang coagulé) sur la paroi interne du sac anévrismal. La croissance de l’AAA est très variable. Le diamètre peut rester stable pendant plusieurs années ou évoluer rapidement. Une surveillance du diamètre de l’anévrisme est donc nécessaire.

D’où vient cette maladie et qui atteint-elle?

L’anévrisme de l’aorte abdominale est une dilatation localisée liée à une fragilisation de sa paroi. Dans la très grande majorité des cas, l’anévrisme est dû à l’athérome, maladie des artères (entraînant aussi bien des sténoses que des dilatations) favorisée par l’âge (en général au-delà de 60 ans), le sexe masculin, le tabagisme, l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle. Plus rarement, la cause est infectieuse ou inflammatoire

Quels sont les risques liés à un anévrisme de l’aorte abdominale ?

Le risque évolutif est la rupture de l’anévrisme qui est souvent mortelle. Ce risque devient important lorsque le diamètre est supérieur à 50-55 mm. Le taux de rupture annuelle peut atteindre 10% entre 50 et 60mm, 20% entre 60 et 70mm et jusqu’à 40% pour les AAA de plus de 7cm de diamètre. La rupture se fait le plus souvent dans la cavité abdominale, responsable d’une hémorragie massive souvent mortelle. Parfois la rupture est moins importante et permets, après un transfert dans un service de chirurgie vasculaire, d’intervenir en urgence. 

Quels sont les symptômes liés à un anévrisme de l’aorte abdominale ?

Le plus souvent, l’AAA n’est responsable d’aucun symptôme. Il est parfois découvert lors d’un examen médical par la palpation abdominale qui retrouve une masse battante. Il peut être associé à des douleurs abdominales ou lombaires. En cas d’association d’un AAA connu supérieur à 40 mm et de douleurs abdominales ou lombaires, un scanner et un avis en chirurgie vasculaire en urgence sont nécessaires.

L’AAA est souvent découvert par hasard au cours d’un examen radiologique fait pour une autre pathologie : échodoppler dans le bilan d’une artériopathie des membres inférieurs, échographie abdominale pour la prostate, scanner pour la colonne vertébrale.

Quels sont les autres examens à réaliser avant de traiter un anévrisme de l’aorte abdominale ?

Afin d’évaluer précisément le risque opératoire, des examens pré – opératoires sont nécessaires : bilan cardiaque, rénal, respiratoire, écho-doppler des artères carotides, consultation d’anesthésie préopératoire. Ces différents examens, ainsi que l’âge du patient, permettent d’évaluer plus précisément le risque du traitement.

Quels sont les principaux examens pour explorer un anévrisme de l’aorte abdominale ?

L’échographie de l’aorte est un examen simple qui permet de faire le diagnostic d’AAA et de préciser sa taille. Le scanner de l’aorte étudie plus précisément l’anévrisme, ses dimensions et son extension.  

Lorsque l’anévrisme a été détecté, si sa taille ne justifie pas le traitement, une surveillance semestrielle ou annuelle s’impose par échographie. Le choix et la fréquence de l’examen de surveillance dépendent de la taille de l’anévrisme et de sa morphologie.

Quand doit-on traiter un anévrisme de l’aorte abdominale ?

L’indication du traitement dépend du diamètre mais aussi des critères morphologiques de l’anévrisme et de critères médicaux liés à l’âge et à l’état de santé du patient. L’indication de traiter un AAA est le plus souvent décidée lorsque le diamètre de l’anévrisme est supérieur à 50-55 mm. Il faut évaluer le rapport bénéfice/ risque du traitement en comparant le risque de rupture d’une part et le risque opératoire d’autre part. Dans certains cas (anévrisme douloureux, anévrisme ayant une croissance rapide, âge jeune et chez la femme) l’indication peut être discutée avant ce seuil de 50 mm. Chez des patients très âgés ou si les examens pré opératoires révèlent une défaillance d’un ou plusieurs organes, il peut être décidé de poursuivre la surveillance au-delà de ce seuil.

En résumé un Anévrisme de l’Aorte Abdominale de moins de 5 cm de diamètre doit être seulement surveillé par échographie semestrielle, sauf si sa croissance est rapide ou qu’il est douleureux. Au-delà de 5cm, le risque de rupture augmente dangeureusement et impose une consultation avec un chirurgien vasculaire. 

Deux techniques peuvent être proposées pour traiter un anévrisme de l’aorte abdominale.

  • Le traitement chirurgicale ou « mise à plat-greffe »

Cette opération  est réalisée depuis plusieurs décennies. Elle nécessite, sous anesthésie générale, une laparotomie (ouverture de l’abdomen). La laparotomie peut se faire par une incision verticale ou transversale de l’abdomen ou par une incision sur le côté gauche (lombotomie). Le chirurgien va remplacer l’aorte par une prothèse vasculaire qui est cousue avec un fils non résorbable à l’aorte saine au-dessus de l’anévrisme et à l’aorte ou aux artères iliaques au-dessous. Cette intervention a une durée variable en fonction de la complexité de l’acte chirurgical. La surveillance post opératoire peut nécessiter un passage de quelques jours en unité de surveillance continue. La durée moyenne de l’hospitalisation est de 8 jours, celle-ci pouvant varier en fonction de l’état pré opératoire et des suites post opératoires.  

Pour en comprendre d’avantage sur l’opération, je vous invite à regarder la vidéo ci-dessous.  

  • Le traitement endovasculaire (EVAR)

Il consiste à exclure l’anévrisme à l’aide d’une endoprothèse (prothèse vasculaire renforcée d’un stent, ressort métallique) qui est introduite  par les artères fémorales dans l’aine. Elle peut être proposée si des critères morphologiques très précis sont respectés. Ces critères anatomiques sont étudié par le scanner. Cette technique ne nécessite pas d’ouverture de l’abdomen. L’abord des artères fémorales se fait soit par une petite incision dans l’aine soit sans ouverture par ponction cutanée. La durée de l’intervention est très variable en fonction de la complexité technique de l’acte. La durée du séjour dépend des suites opératoires. Elle est souvent plus courte que pour le traitement chirurgical car il n’y a pas d’ouverture du ventre et les suites opératoires sont en général plus simples et moins douloureuses.

Quelles sont les complications chirurgicales possibles?

 

Dans le cas de la chirurgie ouverte :

  • Les risques durant l’opération : hémorragie pouvant nécessiter une transfusion sanguine, blessure des organes de voisinage (veine cave, vessie, uretère, intestin, rate), embolies dans les membres inférieurs ou les reins lors du clampage aortique et s’il est de longue durée, une insuffisance rénale (le plus souvent temporaire), risque d’ischémie prolongée pouvant causer des atteintes musculaires et neurologiques (paraplégie).
  • Les complications possibles en post-opératoire : cardiaques (troubles du rythme, infarctus, défaillance cardiaque), phlébite et embolie pulmonaire, respiratoires, rénales (besoin de dialyse temporaire ou plus rarement définitive), digestives (retard de transit, occlusion, éviscération précoce, nécrose du colon pouvant nécessiter une colectomie et une stomie le plus souvent temporaire, hémorragie digestive par ulcère de stress), ischémie médullaire (paraparésie ou paraplégie qui est exceptionnelle),  ischémie des membres par embolie ou thrombose (risque de nécrose des orteils et amputation), défaillance muliviscérale pouvant aboutir au décès.

Ces complications sont rares, la morbi-mortalité de la mise à plat greffe est de 4-5% en moyenne, mais justifie un séjour en soins intensifs après l’intervention, pendant une durée de 1 à plusieurs jours.

  • A distance de la chirurgie d’autres complications sont possibles : éventration, troubles sexuels chez l’homme (éjaculation rétrograde, impuissance), claudication fessière (crampe à la marche), œdème des membres inférieurs, occlusion intestinale sur brides, infection de la prothèse (soit par contamination du sang lors d’une septicémie, soit par érosion de l’intestin au contact de la prothèse), sténose ou thrombose de la prothèse ou d’une de ses branches, faux-anévrisme (un anévrisme au niveau de ka suture après plusieurs années), qui nécessitent une réintervention.

Dans le cas de la chirurgie endovasculaire :

  • Durant l’opération : l’impossibilité de monter l’endoprothèse peut rompre ou occlure l’artère iliaque ce qui oblige à une conversion chirurgicale ouverte (laparotomie). Le risque de couvrir les artères rénales en haut et les artères hypogastriques en bas est rare mais peut survenir surtout quand les zones d’étanchéité sont courtes, obligeant à se rapprocher le plus possible de ces branches. Des embolies périphériques des membres, une thrombose de l’endoprothèse pouvant nécessiter une intervention (stent supplémentaire, voire un pontage).
  • En post-opératoire : une insuffisance rénale peut apparaître ou s’aggraver si on est contraint d’utiliser une quantité importante de produit de contraste iodé.
  • Le risque de complications du traitement endovasculaire est faible (<2%). Mais si le risque opératoire immédiat est moindre, le risque de ré-interventions à distance est plus important que la chirurgie ouverte. Le sac anévrismal exclu, peut être réalimenté par une endofuite. Soit le plus souvent un reflux de sang par les branches natives  de l’aorte, soit une fuite au niveau des zones d’étanchéité proximale ou distales, soit plus rarement une déconnexion entre les modules de l’endoprothèse. Il peut donc y avoir une augmentation de l’anévrisme et le risque de rupture reste possible, ce qui justifie une surveillance régulière par echodoppler et scanner pendant le restant de la vie du patient (en général 1 fois par an).

Dans tous les cas, le chirurgien vasculaire vous aidera à choisir le traitement le plus adapté à votre état de santé, tenant compte de tous les facteurs de risques, des autres maladies et de votre état général. Il pourra répondre aux questions concernant cette pathologie grave qui justifie un traitement préventif pour éviter une rupture mortelle. Malgré toutes les précautions, il peut être amené à modifier la tactique opératoire en cours d’intervention et être contraint à des gestes non prévus initialement.  

L’anévrisme de l’aorte abdominale est une dilatation anormale de la portion abdominale de l’aorte, l’artère principale du corps humain qui irrigue l’ensemble de l’organisme. Cette dilatation provoque une fragilisation de la paroi de l’aorte et peut être causée par des facteurs tels que l’athérome (accumulation de dépôts de graisse), le tabagisme, l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, entre autres. L’AAA est souvent asymptomatique, mais il peut entraîner un risque de rupture mortelle si son diamètre dépasse une certaine taille.

Le risque majeur associé à un anévrisme de l’aorte abdominale est sa rupture, qui peut provoquer une hémorragie massive et entraîner la mort du patient. Ce risque de rupture augmente significativement lorsque le diamètre de l’anévrisme dépasse 50 mm. Le taux de rupture annuelle peut atteindre 10% pour les anévrismes de 50 à 60 mm, 20% pour ceux de 60 à 70 mm, et jusqu’à 40% pour les AAA de plus de 7 cm de diamètre.

Dans la plupart des cas, un anévrisme de l’aorte abdominale est asymptomatique et est souvent découvert de manière fortuite lors d’un examen médical. Cependant, il peut être associé à des douleurs abdominales ou lombaires. Si un anévrisme connu dépasse 40 mm de diamètre et est associé à des douleurs abdominales ou lombaires, une consultation en chirurgie vasculaire en urgence est nécessaire.

Avant de procéder au traitement d’un anévrisme de l’aorte abdominale, des examens préopératoires sont indispensables pour évaluer le risque opératoire. Ces examens comprennent un bilan cardiaque, rénal, respiratoire, un écho-doppler des artères carotides et une consultation préopératoire en anesthésie. Ces études permettent d’évaluer plus précisément le risque du traitement.

L’indication du traitement dépend principalement du diamètre de l’anévrisme, ainsi que de critères morphologiques et médicaux spécifiques. En général, le traitement est recommandé lorsque le diamètre de l’anévrisme dépasse 50 mm. Cependant, dans certains cas spécifiques, le traitement peut être envisagé avant ce seuil, notamment si l’anévrisme est douloureux, présente une croissance rapide, ou concerne des patients plus jeunes ou des femmes. Le choix du traitement et le moment optimal pour intervenir seront discutés avec le chirurgien vasculaire, en tenant compte de tous les facteurs de risque et de l’état de santé du patient.

Le traitement d’un anévrisme de l’aorte abdominale est crucial pour éviter le risque de rupture mortelle. Le chirurgien vasculaire vous guidera tout au long du processus décisionnel et répondra à toutes vos questions concernant cette pathologie et les options thérapeutiques disponibles. Il est essentiel de bien comprendre les risques et les avantages de chaque approche afin de prendre une décision éclairée concernant votre santé. N’hésitez pas à prendre rendez-vous avec le Dr Molas pour un suivi médical.